Şizofreni

Şizofreni genellikle gençlik yıllarında başlayan, gidiş ve sonlanışı hastadan hastaya değişiklik gösteren, ruhsal durumun tüm alanlarında belirti ve bulgular gösteren, henüz etyolojisi tam olarak belirlenemeyen ve büyük ölçüde yeti yıkımına yol açan bir toplum sağlığı sorunudur . Şizofreni her türlü toplumda en sık görülen ruhsal bozukluklardan olmasına rağmen sıklık ve yaygınlık üzerine yapılan çalışmalar değişkendir; yapılan çalışmalarda bir yıllık yaygınlığı % 1 ve yaşam boyu yaygınlığı % 1,5 olarak kabul görmektedir. Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda kadın ve erkeklerde görülme yaygınlığının eşit olduğu, erkeklerde başlangıç yaşının kadınlara göre erken olduğu, en sık izlenen medeni durumun bekar olma olduğu ve sosyoekonomik düzeyi düşük ailelerde şizofreni görülme sıklığını arttığı gösterilmektedir . Etyolojik olarak ise genetik, obstetrik anomali ve intrauterin enfeksiyonlar, nörogelişimsel ve nörodejeneratif teoriler, nörotransmitter ile ilgili teoriler üzerinde durulmaktadır. Çin’de 2007 yılında yapılan, 542 yatan şizofreni hastasının cinsiyete göre klinik ve demografik özelliklerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada, erkek hastalarda hastalığın daha erken başladığı, daha az bir kısımının paranoid tip ile başvurduğu, daha yüksek dozda antipsikotik ilaç aldığı, daha az sıklıkla atipik antipsikotik ilaç kullandığı, daha çok sigara içtiği, daha çok evlenmemiş ya da yalnız olduğu, daha az pozitif belirti gösterdiği, genel psikopatoloji puanlarının daha düşük olduğu, anksiyete ile depresyon altölçek puanlarının daha düşük olduğu, kadınların çoğunluğunun hastalığının geç başlangıçlı olduğu (≥45 yaş) saptanmıştır. Şizofreni klinik olarak; karakteristik düşünce ve algı bozuklukları, motor anomaliler, bilişsel bozulmalar, avolüsyon ve apati, kısıtlanmış duygusal dışa vurum ve iletişimde güçlükleri kapsayan bulgu ve belirtiler kümesi ile kendisini göstermektedir. Olağan işlevlerde aşırılık ya da çarpıklık olarak bilinen pozitif belirtiler; sanrı, halüsinasyon, konuşmada bozukluk ve davranış problemlerini içermektedir. Olağan işlevlerin azalması ya da yitimi şeklinde tanımlanan negatif belirtiler ise; duygusal tepkilerde azalma, aloji, avolüsyon, toplumsal geri çekilme şeklinde kendini göstermektedir. Şizofreni klasik olarak alevlenme ve remisyonlarla seyretmektedir. Hastalığın uzun dönem gidiş ve sonlanışını değerlendirebilmek güç olmakla birlikte; hastalığın belirtileri, toplumsal uyum, hastaneye yatış sayısı ve süresi, bilişsel yetiler, özkıyım eğilimleri, şiddet içeren davranış örüntüleri, genel sağlık durumu gibi belirtiler uzun dönemde hastalığın gidişatı hakkında bizlere fikir verebilmektedir. Yapılan çalışmalarda iyileşme oranları % 10-60 arasında olmakla birlikte, bütün hastaların yaklaşık % 20-30’luk kesiminin normal yaşantısını sürdürebildiği tahmin edilmektedir. Bu çalışmanın amacı ülkemizde ve dünyada şizofreni hastalığıyla ilgili yapılan güncel çalışmaların taranması ve gelişmelerin ortaya konmasıdır. Çalışmada şizofreninin yaygınlığı, cinsiyetlere göre dağılımı, başlangıç yaşı, aile özellikleri, sosyoekonomik ve medeni durum gibi sosyodemografik özelliklerinin araştırıldığı çalışmalar gözden geçirilmiştir. Şizofreninin etiyolojik özellikleri araştırılarak hastalağın başlamasına ve kronikleşmesine etki eden faktörler incelenmiştir. Aynı zamanda hastalığın klinik özellikleri, komorbid hastalıklar ve hastalarda içgörü durumu da literatürde taranmıştır. Son olarak şizofreniyle ilgili güncel tedavi yaklaşımlarına değinilmiştir. Tarihçesi Şizofreninin klinik belirtileri ve bulgularının çok eski tarihlerde de varlığına ilişkin birçok yazılı belge vardır. M.Ö. 1400 yıllarından kalmış olan Hint Veda yazılı metinlerinde, bugün özellikle ağır bir gidiş gösteren şizofreni hastalarında karşılaştığımız çıplak dolaşan, kendine bakımı ileri derecede azalmış, yaşamlarını boş bir biçimde sürdüren ya da dinle aşırı şekilde meşgul olan, kendisini Tanrı ya da Peygamber zanneden, zehirleneceğinden korkan kişilerden söz edilmiştir . Ortaçağdan 18. yüzyıla kadar bu hastalar şeytani varlıklar ve tanırının gazabına uğramış kişiler olarak değerlendirilmiş, toplum dışına itilmiş, hatta işkence ve ölüm cezalarına çarptırılmışlardır . 1793’de Fransız Philippe Pinel (1745-1826) bu hastaların önemli bir kısmını “düşünme yeteneğinin ortadan kalkması ya da bozulması (demans)” olarak isimlendirdiği bir sınıflamaya sokmuştur . 1896 yılında tanınmış Alman Ruh Hekimi Emil Kraepelin (1826-1926) o güne kadar olan “dementia praecox, heberfreni ve katatoni” adları altında, ayrı ayrı yer alan sendromları betimleyici bir yaklaşımla ele alarak klinik özellikleri bakımından topluca “dementia praecox” başlığı altında birleştirilmeleri gerektiğini düşünmüştür. Çalışmalarını sürekli gözden geçiren Kraepelin sonlanışlarına göre psikiyatrik hastalıkları, yıkım gösterenler (dementia praecox) ve yıkım göstermeyenler (manik-depresif psikoz) şeklinde iki ana grupta toplamıştır. Tanımladığı bu klinik tablodaki temel özellikler halüsinasyonlar, sanrılar, düşüncenin yapısında bozulma, enkoherans, afektif küntlük, negativizm, stereotiplerve içgörü kaybı şeklindedir. İşviçreli ruh hekimi Eugen Bleuler 1911 yılında yayınladığı “Dementia Praecox ya da Şizofreniler Grubu” isimli kitabında, hastalığın erken başlamasının ve bunama ile sonlanmasının gerekli olmadığından söz etmiştir. Bleuler hastalığa kişinin ruhsal yaşamındaki yarılmaya önem vererek (schisme), Yunanca aklın bölünmesi (splitting of the mind) anlamına gelen “şizofreni” terimini önerdi ve hala günümüzde bu terim kullanılmaktadır. Bleuler şizofreninin temel belirtilerini 4 ana başlık altında toplayıp bunlara “4A Belirtisi” ismini vermiştir. Bu 4 temel belirti; “Assosiyasyon Bozukluğu, Autizm (otizm), Ambivalans ve Affektif Bozukluk” şeklindedir. Bleuler bu temel belirtilere “birincil” denmesi gerektiğini ifade etmiş; sanrı, varsanı, katatoni ve motor bozuklukların ise “ikincil belirtiler” olduğunu vurgulamıştır. yüzyılın ortalarında Alman ruh hekimi Kurt Schneider (1887-1967) şizofreninin betimlenmesinde fenomenolojik kavramların kullanmasını önererek, şizofreni için tanısalolan “birincil” ve “ikincil” belirtilerden söz etmiştir. Bu birincil belirtiler; durum bildiren-yorum yapan sesler, kendi aralarında tartışan sesler, kendi düşüncelerinin sesle söylendiğini işitme, dış güçler tarafından bedeninin etkilenmesi, düşünce okunması, düşünce çalınması, düşünce sokulması ve sanrısal algılama şeklindedir.  

Epidemiyoloji:

 Şizofreni her türlü toplumda en sık görülen ruhsal bozukluklardan olmasına karşın gerçek sıklık ve yaygınlığı üzerindeki veriler değişkendir. Amerika’da yapılan geniş alan çalışmasında şizofreni ve şizofreniform bozukluğun bir yıllık yaygınlığı % 1 ve yaşam boyu yaygınlığı ise % 1,5 olarak saptanmıştır. Dünya genelinde her yıl yaklaşık olarak 2 milyon yeni vaka ortaya çıkmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre şizofreni sıklığı Avrupa ve Asya’da % 0,85’tir. Türkiye’de yapılan sistematik bir gözden geçirmede ise, Türkiye’de şizofreninin yaşam boyu yaygınlığı 1000 kişide 8,9 olarak bulunmuştur. Ülkeler arasındaki şizofreni sıklıklarının farklı olabileceği çalışmalarla gösterilebilmesine karşın, ırklara göre daha az veya çok görüldüğünü düşündürecek kesin veriler bulunmamaktadır. Kadın ve erkeklerde şizofreni görülme yaygınlığı eşittir. Erkeklerde başlangıç yaşı, kadınlara göre genellikle daha genç yaşlarda olmaktadır. En sık ortaya çıktığı yaş erkeklerde 15-25, kadınlarda 25-35 yaş aralığındadır. Kadınlarda 55-64 yaş aralığında ikinci bir başlama sıklığı görülmektedir. 10 yaşından önce (erken başlangıçlı) ve 45 yaşından sonra (geç başlangıçlı) şizofrenibaşlangıcı nadir olarak ortaya çıkmaktadır. Şizofreni hastalarında hiç evlenmemiş olma durumu en sık izlenen medeni durum olmakla birlikte, boşanmış ve ayrı yaşıyor olma durumlarının da arttığı gösterilmiştir. Yapılan bir çalışmada şizofreni hastalarında özellikle erkekler arasında bekarların ve boşanmış olanların oranı yüksek olarak bulunmuştur. Yapılan birçok çalışmada sosyoekonomik düzeyi düşük ailelerde şizofreni görülme sıklığının arttığı gösterilmektedir. Bu durum iki farklı yaklaşımla ele alınmaya çalışılmıştır. Sosyoekonomik düzeyi düşük ailelerde enfeksiyonlar, doğum öncesi bakım yetersizliği gibi olumsuz koşulların şizofreniye yatkın hale getirdiği ve ikincil olarak da genetik yapılarında şizofreniye yatkınlık taşıyan aile bireylerinde kuşaklar boyunca alt sınıflara doğru bir kayma olabileceği şeklinde görüşlerle açıklanmaya çalışılmıştır. Yapılan aile çalışmalarında ebeveynleri sağlıklı olan kişilerde yaşam boyu şizofreniye yakalanma oranı % 1 iken, hem anne hem de babasında şizofreni olan kişilerde bu oranın % 35’lere çıktığı gösterilmiştir. Annesinde ya da babasında şizofreni olan kişilerde ise bu oran % 13’tür. Şizofrenisi olan kişilerin birinci dereceden akrabalarında şizofreni ortaya çıkma oranı, genel toplumun hastalığa yakalanma oranına göre 10 kat artmaktadır. 1993 yılında ülkemizde yapılan bir çalışmada ailede şizofreni öyküsüne, kadınlarda daha sık rastlandığı bildirilmiştir. Kış sonu-bahar başı gibi doğanlarda, yaz sonu gibi doğanlara oranla şizofreni için istatiksel olarak anlamlı bir risk artışı olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Yapılan çalışmalarda özellikle gebeliğin ikinci üç ayında karşılaşılan viral enfeksiyonların şizofreni geliştirme riskini arttırdığı gösterilmiştir. Etyoloji Kraepelin ve Blueler’in şizofreni ile ilgili tanımlamalarından bu zamana kadar şizofreni bir beyin hastalığı olarak kabul edilmekle birlikte, hastalığın belirti kümelerinin hastadan hastaya farklılıklar göstermesi şizofreninin tek bir hastalıktan çok bir sendrom gibi değerlendirilmesine neden olmuştur. Genetik, beyin görüntüleme, nörokimya, nöropatoloji çalışmalarından elde edilen bulgular şizofreninin etyolojisine ilişkin önemli bilgiler elde edilmesini sağlamıştır. Genetik Genetik yatkınlığın şizofrenide önemli rolü olduğu düşünülmektedir fakat bu durum şizofreni tanısı alan bütün olguların kromozomlarında söz konusu yatkınlığı taşıdıklarını göstermemektedir. Etyolojide önemli bir parametre olan genetik etkenler, son derece heterojen bir yapıdadır ve DNA’da değişiklik yapmamasına karşın, genin ifadelenmesini etkileyen epigenetik düzenekleri de içine alan genetik olmayan etkenlerle birlikte hastalığın oluşumuna katkı sağlamaktadır. Araştırmalar belli kromozom bölgeleri üzerinde orta düzeyde etkisi olan genlerin varlığına ilişkin yineleyen bulgular elde etmişlerdir. Yapılan bu çalışmalarda D3 ve 5-HT2A reseptörlerini kodlayan en az iki gen allelinin varlığının şizofreni yatkınlığını arttırdığını düşündürmektedir. Geniş örneklemlerin kullanıldığı bağlantı analizi haritalama çalışmaları şizofreni ile nöroregülin-1, disbindin, prolin dehidrogenaz ve katekolO-metiltransferaz gen bölgeleri arasında ilişki bulunduğunu anlaşılmış, 1q, 2q, 5q, 6p, 8p, 10p, 13q, 15q, 18q, 22q kromozomlarında şizofreni aday bölgelerinin bulunduğuna dair güçlü kanıtlar tespit edilmiştir. Şu ana kadar şizofreni ile kesin nedensel bağlantısı olan bir gen tanımlanmış olmamakla birlikte, genetik alanındaki gelişmeler, yeni yöntemler ve yapılan çalışmalar umut vericidir.

Klinik Özellik ve Belirtiler: 

Şizofreninin başlıca özelliği, ayırt edici nitelikteki belirti ve bulguların bir karışımın, bir aylık sürenin önemli bir kısmında bulunması ve bazı belirti ve bulguların ise en az altı ay süreyle sürüyor olmasıdır. Bu belirti ve bulgular toplumsal ya da işle ilgili işlevsellikte belirgin bir bozulmaya yol açmaktadır. Şizofrenide karakteristik düşünce ve algı bozukları, bilişsel bozulmalar, motor anomaliler, avolüsyon ve apati, iletişimde güçlükler, duygusal kısıtlılık ve duygu dışa vurumunda azalmaları kapsayan farklı seride bulgu ve belirtiler kümesi bulunmaktadır. Yakın zamanda yapılan çalışmalarla şizofrenideki klinik belirtiler; gerçeği değerlendirmenin bozukluğu ile giden pozitif belirtiler, olağan işlevlerde azalma ile giden negatif belirtiler şeklinde 2 alt başlıkta toplanmaktadır. Pozitif belirtiler olağan işlevlerde aşırılık ya da çarpıklıklardan oluşmaktadır. Bu pozitif belirtiler sanrılar, çağrışımlarda dağınıklık, çevresel-teğetsel-baskılı konuşmalar, halüsinasyonlar, toplum özelliklerine göre sapmalar ve aşırılıklarla giden saldırgan, taşkın, garip, tuhaf, stereotipik davranış ve görünüm şeklindedir. Şizofrenide görülen en önemli düşünce içeriği bozukluğu sanrılardır. Şizofrenide en sık görülen sanrılar, perseküsyon (kötülük görme) sanrılardır. Perseküsyon sanrılarından sonra en sık izlenen sanrı referans (alınganlık) sanrılarıdır. Perseküsyon ve referans sanrılarına göre daha nadir görülen, büyüklük (grandiyözite), kıskançlık (jaluzik), somatik, erotomanik, düşünce okunması çalınması-yayınlanması, kontrol edilme sanrıları şeklinde sanrılar da bulunmaktadır. 2013 yılında Türkiye’de yapılan bir çalışmada sanrı içerikleri araştırılmış; şizofreni hastalarının % 85.7’sinde perseküsyon sanrıları en sık olarak bulunmuştur. % 55.2 ile referans sanrılarının şizofreni hastalarında en sık görülen ikinci sanrı türü olduğu da yine aynı çalışmanın sonuçları arasında yer almaktadır. Literatür tarandığında dinsel ve büyüklük sanrılarının erkeklerde, kıskançlık sanrılarının da kadınlarda daha sık olduğu belirlenmiştir. Şizofreninin bir başka pozitif belirtisi de sanrılardan daha nadir görülen halüsinasyonlardır (varsanı). Halüsinasyon işitsel halüsinasyonlar, görsel halüsinasyon ve daha nadir olan somatik (dokunsal), tad ve koku halüsinasyonları şeklinde 5 grupta toplanmıştır. Şizofreni hastalarında en sık görülen halüsinasyonlar sırasıyla işitsel ve görsel halüsinasyonlardır. Bir başka pozitif belirti kümesi de düşünce bozukluklarıdır. Bu düşünce bozuklukları baskılı konuşma, fikir uçuşması,